В.о. голови Гусятинського районного суду
Римару Г.М.
Іваненко Івана Івановича
жителя с.
Гусятинського району
Тернопільської області
Прошу надати мені дозвіл на побачення з ______________________________ (вказувати ступінь родинного зв"язку, ПІБ особи, яка тримається під вартою) , який засуджений за ст._______ КК України.
Дозвіл на побачення надати на ____________(вказати дату) року.
ПІБ особи підпис особи